Fino a tempi recenti il trattamento della malattia è stato di tipo sintomatico, con il fine di ridurre morbilità e mortalità associate alla malattia. Nel febbraio 2015 l’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha approvato Tolvaptan come terapia per ADPKD. Tolvaptan è un antagonista del recettore V2 della vasopressina e la sua efficacia è stata confermata nello studio randomizzato TEMPO 3:4, il quale ha coinvolto 1445 pazienti e ha dimostrato come Tolvaptan sia in grado di rallentare la velocità di crescita del volume totale renale del 49% e la perdita di velocità di filtrazione glomerulare del 26%. Se tale effetto fosse mantenuto significherebbe un ritardo dell’incidenza di insufficienza renale terminale di 1 anno ogni 4 anni di terapia. Nel corso del 2016 la Società Europea di Nefrologia (ERA-EDTA) ha stilato una serie di criteri che consentono di individuare quali pazienti affetti da ADPKD possano essere eleggibili al trattamento con Tolvaptan. Tale algoritmo decisionale prevede una valutazione dei fattori di rischio di progressione della malattia in ordine decrescente di affidabilità. Lo scopo è identificare i pazienti che hanno una progressione rapida o probabilmente rapida; condizioni in cui il trattamento viene raccomandato. I criteri di eleggibilità includono i pazienti di età compresa tra 18 e 50 anni con le seguenti caratteristiche:
- Diagnosi certa di ADPKD in accordo con i criteri unificati di imaging (22) o in mancanza di storia familiare, conferma di malattia con test genetico (1);
- Malattia renale cronica di stadio I-III (GFR>45 e <90 ml/min/1.73m²) (29);
- Nefromegalia definita da volume renale >750 ml con RMN o lunghezza >16.8 cm all’ecografia addominale (30);
- Malattia rapidamente progressiva definita da:
– perdita di GFR >5 ml/min/1.73m² all’anno nell’arco di 12 mesi oppure;
– perdita di GFR ≥2.5 ml/min/1.73m² all’anno nell’arco di 5 anni oppure;
– aumento del volume renale ≥5% all’anno oppure;
– Volume renale con RMN aggiustato per l’altezza che rientri nelle classi di Mayo 1C, 1D e 1E oppure;- mutazione troncante del gene PKD1 ed esordio precoce di sintomi clinici in grado di determinare un punteggio >6 del PRO-PKD score
Esistono specifiche precauzioni per l’uso di Tolvaptan in pazienti affetti da gotta, pazienti in terapia con farmaci diuretici, pazienti diabetici, e pazienti con possibili problemi di minzione. Il farmaco presenta alcuni problemi di tossicità epatica, infatti durante il trattamento è essenziale mettere in atto un significativo programma di monitoraggio della funzionalità del fegato. L’esperienza clinica ha dimostrato che un rapido riconoscimento dell’elevazione delle transaminasi ed una tempestiva interruzione del trattamento portano alla risoluzione della complicanze senza conseguenze clinicamente rilevanti. Tolvaptan ha un importante effetto collaterale acquaretico, di conseguenza i pazienti possono manifestare sete, xerostomia, poliuria e nicturia; fattori che possono compromettere la compliance e che limitano l’adozione del trattamento nella popolazione generale ADPKD.